Twój postęp:

0%

Podaj imię i nazwisko osoby poszkodowanej

Podaj adres osoby poszkodowanej

Podaj numer telefonu *

Podaj numer szkody

Wybierz towarzystwo ubezpieczeń

Podaj adres towarzystwa ubezpieczeń

Podaj pełną nazwę banku

Podaj numer rachunku bankowego

Jeżeli odszkodowanie odbiera osoba trzecia - podaj imię i nazwisko (lub nazwę firmy)

Jeżeli odszkodowanie odbiera osoba trzecia - podaj jej adres zamieszkania

Jeżeli odszkodowanie odbiera osoba trzecia - podaj nazwę jej banku

Jeżeli odszkodowanie odbiera osoba trzecia - podaj jej numer konta bankowego

Wstecz

* - to pole jest wymagane