Twój postęp:

0%

Podaj datę zdarzenia drogowego

Podaj miejscowość, w której doszło do zdarzenia drogowego

Podaj numer telefonu *

Podaj imię i nazwisko sprawcy

Podaj adres zamieszkania sprawcy

Podaj serię i numer dowodu osobistego sprawcy

Podaj markę pojazdu sprawcy

Podaj model pojazdu sprawcy

Podaj numer rejestracyjny samochodu sprawcy

Podaj imię i nazwisko osoby poszkodowanej

Podaj adres zamieszkania osoby poszkodowanej

Podaj serię i numer dowodu osoby poszkodowanej

Podaj markę samochodu osoby poszkodowanej

Podaj model samochodu osoby poszkodowanej

Podaj numer rejestracyjny samochodu osoby poszkodowanej

Podaj ustaloną kwotę pieniężną

Podaj ustaloną kwotę pieniężną słownie

Podaj poniesione szkody

Wstecz

* - to pole jest wymagane